行動履歴表：感染防止に

無料でダウンロードできる行動履歴表のテンプレートです。

新型コロナウィルスの感染防止などのために、行動を記録する用紙です。
接触した可能性がある方は、記録するようにしてください。
特に行動範囲の広い会社の場合は、他の従業員やその家族に最小限の被害になるよう利用ください。
ここでは書式が異なる2種類を掲載しています。
1枚目はA4縦用紙で、記入項目は日付・時刻・場所・した事・接触者・連絡先・備考です。
備考にはマスクの有無や消毒したかなどを記入してください。
1枚目はA4縦用紙で、記入項目は体温・症状・移動方法・同行者などを追加しています。
Excelで換気や倦怠感・味覚異常などの症状の有無を追加するなども簡単にできます。
自由にカスタマイズが可能ですので是非ご利用ください。
関連のテンプレート「個人情報記入用紙」を掲載していますので、そちらもご利用ください。
作成はセキュリティソフトの動作環境下で行っています。

行動履歴表（A4縦）のテンプレート

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行動履歴表
氏名：
日付　時刻　場所　した事　接触者　連絡先　備考
5/2　9:30　10:30　大西商店　商談　佐々木課長　090-0000-0000　マスク・消毒

行動履歴表（A4横）のテンプレート

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氏名：［］　行動履歴表
日付　体温　症状　時刻　場所　移動方法　同行者　接触者　連絡先　マスク　備考
5/3　36.5　なし　10:00　12:00　（株）森本　電車　木南、上野　佐々木課長　山本氏　090-0000-0000　090-0000-0001　全員マスク
〃　36.7　だるい　12:10　12:40　田舎そば屋　徒歩　木南、上野　00-0000-0000　食事中なし　消毒